有这样一群白衣天使，非常时期他们没有在救治新冠肺炎患者的前线，而是在社区里、在居民身边，默默守护着大家的健康。

当您穿行在楼宇间，他们已提前做好了公共空间的清洁消毒；当您因为身体小恙而心慌时，视频那头有他们专业的指导；当您的慢性病需要开药时，有他们细心周到的服务……

智慧家医，是北京市近年来推广的医疗服务新模式，利用“互联网+”赋能全科医生，将健康管理服务延伸到家庭。截至2019年北京市已经组建家庭医生团队4539个，这种服务模式已覆盖北京超8成社区卫生服务中心。

疫情袭来的紧要关口，“智慧家医”成为市民身边24小时的健康守护者。

筑牢社区第一道防线

丰台方庄，一张由“智慧家医”织就的防控网正保护着这里的3.6万户居民。

1月中旬，方庄地区启动了应对疫情的行动，成立了被称为“三人小组”的包片联防联控工作组——每个小组有3名成员：方庄办事处、居委会、家医团队医务人员各一名，下沉社区实施地毯式排查。这“三人小组”背后是社区卫生服务中心后勤保障人员、宣传人员、业务培训人员、专职督导人员组成的支持团队，保证三人小组顺利开展工作。

1月28日，方庄地区“智慧家医”签约居民收到这样一条信息：“疫情期间家庭医生就在您身边，健康问题可以先咨询您的家庭医生，我们将引导您合理诊疗，降低交叉感染风险”。在这条信息里，公布了方庄16个社区家医团队的手机号码，将家庭医生团队和居委会一对一“绑定”，给居民吃了颗定心丸。

6岁儿童朱朱（化名）一家就是“智慧家医”的受益者。

“有一户从武汉回来的居民正在居家隔离，6岁的小孩儿去武汉之前就经常咳嗽，去儿研所看过也不见好，家长怕孩子交叉感染，也不敢带她上医院，特别着急……”护士柳忠叶将在摸排中发现的情况反映到后方保障团队薛武更大夫处，一场视频问诊就此接通。

薛大夫通过视频观察小朱朱，孩子精神饱满，咽部也不发红，再经过细致问诊，了解到孩子近期吃得多、运动少，有点儿胃胀，判断朱朱为上呼吸道感染和积食造成的咳嗽，让她的家人不要着急，继续做好居家隔离。“多喝水少吃零食，别再吃那么多药了，保留止咳口服药就成。”视频那头，薛大夫和蔼而坚定的诊断和建议，让朱朱家人心里踏实不少。随后柳护士每天对朱朱进行随访，三天后孩子的咳嗽好了，现在一家人已经解除隔离，回归到正常生活中。

“智慧家医”语音助手也在社区筛查中大显身手。通过智能语音对外出返京等重点人员进行排查，同时对老年人、高血压、糖尿病等慢性疾病人群进行回访，将疫情防控和健康指导带到百姓身边。截至2月18日，仅丰台区“智慧家医”语音助手就拨打排查电话共30750人，其中外地身份证的居民11791人，排查出重点人群68人，密切接触人员1人，这些情况都汇总并逐一反馈至排查人员的签约医生，由签约医生立即电话核实、了解详细情况，并给出专业的防控建议。

丰台区卫生健康委党委书记、主任刘婉莹介绍，丰台区以社区为单位建立新冠肺炎防控排查小组，下沉到社区，以“智慧家医”为抓手，充分发挥574个家医团队人熟、地熟、底数清的优势，采取网格化分层管理，盯重点、管关键、联防联控，筑实筑牢社区第一道防线。

不止于此，在抗击新冠肺炎疫情阻击战中，“智慧家医”向签约居民推送家庭防控注意事项和居家消毒方法、发布公众预防指南、指导密切接触者进行居家医学隔离观察、通过“家医远程服务”模块第一时间响应居民的咨询，各个家医团队每天都在线守护。

“智慧家医”已经成为战“疫”新武器。记者采写这篇稿件时，作为本市家庭医生首批试点单位的方庄社区卫生服务中心主任吴浩，正作为中央指导组防控组社区防控专家成员坚守在武汉，他们带去了北京家医的基层防控经验，提出的完善社区防控工作规范、居民个人防护、家庭生活垃圾与医疗废弃物处理等办法得到当地政府的采纳。

线下转线上，减少交叉感染

疫情期间，通过远程诊疗等方式，“智慧家医”时刻守护着市民的健康。

2月7日，疫情肆虐，方庄社区卫生服务中心段锦绣大夫手机响了，“段大夫，你们那还能针灸吗？我刚得了面瘫，可是问了好几家大医院，都说针灸门诊停了，我没地方去治疗，这万一落下什么后遗症可怎么办？您能不能帮帮我！”疫情期间针灸确实是高风险操作，但面瘫是越早治疗越好，可以有效防止病情演变，减轻后遗症。段锦绣回复患者：“阿姨，您过来吧，戴好口罩，我给您治疗！”疫情暴发后段锦绣大夫已经为5位面瘫患者进行了治疗，她严格遵照医务人员的防护要求，在治疗期间还详细为患者讲述自我防护知识，向患者宣传中医预防方法、疏导患者的焦虑和担忧。

“今天发现药快吃完了，想到社区开药，家里没有口罩我不敢出村子，眼看着药就要断顿了可怎么办？”2月5日一早，房山区河北镇社区卫生服务中心的先必忠大夫接到签约居民冯阿姨打来的求助电话。冯阿姨的情况立即显现在先大夫的脑海中，60多岁，三福村人，有十几年的高血压、冠心病史，需要长期服用慢病药物……先必忠随后调出冯阿姨的就诊资料，帮她开好药，安排好手头工作，中午就把药送到了冯阿姨的村子里。

2月7日早上，铁营社区卫生服务中心的全科医生冯庆文的手机上出现了这样一条消息:“冯大夫您好，我是老杨，我想求您个事儿。我最近有点儿喘，疫情期间也不敢出门，我手里这个吡非尼酮现在没有了，开药的三甲医院也说没这药了，您能帮我想想办法吗？”吡非尼酮？冯医生脑海里飞转着这个非常少见的药名和这位熟悉的签约居民，老杨今年83岁，除了糖尿病、高血压，他还有个冯医生也发愁的病——肺间质小硬化，就是这个病，老杨每个月都要吃吡非尼酮。冯庆文立马拨通了老杨的电话，仔细询问药的厂家和剂量，放下电话冯医生立刻和医保、药剂、采购等相关科室沟通，联系采购药品事宜。2月10日一早，老杨需要的吡非尼酮终于进入了社区卫生服务中心药房，拿到了药的老杨激动地说：“家医真是我的家里人，太感谢你们啦！”

疫情暴发后，北京市各区纷纷上线智慧家医远程服务，将问诊从线下转移到线上，家庭医生通过在线交流提供免费一对一健康咨询和引导合理就诊服务，以减少医院就诊过程中可能存在的交叉感染风险。丰台区还及时上线“家医远程服务”新模块，即使市民不是签约患者，也可通过关注丰台智慧家医公众号获得一对一的相关咨询服务。

覆盖北京超8成社区卫生服务中心

自2010年北京市试点家庭医生签约服务以来，“智慧家医”这种专属、智能、互动的模式受到越来越多居民的认可。

北京市卫健委对丰台区方庄社区卫生服务中心“智慧家庭医生优化协同模式”进行了总结并在全市推广，截至2018年年底，此服务模式已在全市224个中心得到推广，覆盖面达70%。截至2019年，北京市已经组建家庭医生团队4539个，与老年人、慢病群体等重点人群签约率达到90%，对失能失智人群上门服务达35.8万次。

2019年，北京市推广“智慧家医”在全部社区卫生服务中心实现对签约患者的“定向分诊”服务，固化签约居民与医生关系；开展专项推广活动，在10个区的14个社区卫生服务中心试点推广智能化慢病管理平台、临床辅助决策支持系统和移动终端健康管理应用普及，“智慧家医”覆盖北京超8成社区卫生服务中心。

各区在实践过程中也在不断创新。比如，东城区利用云医疗技术，为家庭医生团队配备便携式“移动医疗箱”提高医疗水平和效率，研发APP“佳医东城”，提升家庭医生签约服务智能化水平，并且通过在社区卫生服务机构建立智能化的实训室，可进行全科、护理、中医、防保现场及远程示教，实现了示教、考核、远程会诊和集中教学观摩功能，提升家庭医生团队服务能力；西城区则建设了区级社区卫生全民健康数据资源中心，合理构建标准统一、融合开放、有机对接、安全可靠的区级全民健康信息平台，与市级全民健康信息平台、辖区各主要卫生计生机构互联互通，实现对区域全民健康信息的深度挖掘和统计分析……

2020年北京市政府工作报告提出，将引导二级医院和非公医疗机构参与家庭医生签约服务，实现每万名居民拥有3名全科医生的目标，提升服务内涵和群众满意度。

未来构建“云-网健康大脑”

此次疫情防控，“智慧家医”构建了传染病防控体系社区第一道“智慧”防线，由此也引发了对未来构建传染病防控体系中社区卫生服务机构功能的再思考。加强对重大传染病的预防和控制工作，不仅重“治”，也要重“防”；不仅重“专”，也要重“全”，重大传染病疫情期间，应充分发挥基层医疗卫生机构的专业技术和人才优势，充分运用“智慧家医”信息化技术手段研判疫情，在智能化+网格化健康管理基础上，实施精准到每个人的严密排查、健康科普、隔离管理、出院随访、心理疏导等全方位联防联控、群防群控工作。

未来在5G网络的强力支撑下，“智慧家医”系统有望成为对签约居民各项检测指标的远程采集、实时传输、统计分析、及时干预、健康指导的“云-网健康大脑”。丰台区卫生健康委党委书记、主任刘婉莹接受记者采访时说，“智慧家医”将进一步加强智能化水平，逐步推进AI应用、语音识别、人脸识别在系统中的开发应用，推进智能语音随访、回访、在线问诊、在线访视，拓展“智慧家医”签约服务内涵。同时，运用健康大数据信息互通、处置联动，层层过滤、风险联控的优点，综合分析辖区健康指标、风险因素，探索分析社区人群聚集热点分布、人群跨区域流动，深入分析签约人群慢病防治、综合监测，推进“智慧家医”大数据在慢病防控、健康管理、传染病防控等方面的精准运用。

链接

北京智慧家医档案

2006年 丰台区在社区卫生改革中首创“分级分类管理，分片服务，24小时电话帮扶”的“片儿医”服务模式，在全市进行推广。

2010年 方庄社区卫生服务中心被列为北京市家庭医生式服务首批试点单位，不断深入探索家庭医生签约服务与全科医师预约就诊服务，优化全科门诊服务内容与流程，根据社区居民不同健康状况和对社区卫生服务的需求，调整和细化家庭医生服务团队结构。

2014年 以丰台区探索实践的“就诊预约、定向分诊、诊前服务、诊后随访”为蓝本形成的原北京市卫生计生委《完善家庭医生式服务模式工作方案Ⅲ》出台，其中明确提出“就诊预约、医患一对一接诊和充分交流、引导签约”。

2016年 方庄社区卫生服务中心进一步探索实践，构建了智慧家庭医生优化协同模式，即“一固定、三协同、五智慧”，其主要内容为医患固定；医护协同、医医协同、医社协同；智慧诊疗、智慧档案、智慧APP、智慧上门、智慧绩效。

2018年 原北京市卫生和计划生育委员会下发《关于推广智慧家医优化协同模式的通知》，对方庄社区卫生服务中心“智慧家医优化协同模式”进行了总结推广。

延伸阅读

“智慧家医”如何赋能家庭医生

“智慧家医”是丰台区首创的家庭医生签约服务模式，依托“智慧家庭医生签约健康管理平台”实现连续性健康管理。其核心为“一固定、三协同、五智慧”。即社区家庭医生团队与辖区常住居民自愿签订协议后,围绕居民个人及家庭健康需求组织健康管理,以人工智能、电子数据和互联网等技术为支撑,为签约居民提供生命全周期的健康管理及照护的服务模式。具有“专属、智能、协同、互动”的特点，构建“朋友式”医患关系，一对一管理、优先就诊、精准转诊等服务的落实，固定的医患关系，保障了服务的连续性，个性化，贯通居民全生命周期健康照护。

“智慧家医”利用“互联网+”赋能全科医生，其智能慢病管理系统实现慢病精细化管理，健康管理平台除详细记录患者的健康档案，还通过三网融合实现了健康档案的共享，通过医联体内云平台也实现了全科医生和专科医生的协同服务，让患者在急性发作期和维持治疗期得到了连续性健康管理。这些档案信息不仅医生能够随时查看，患者和家属也可以通过手机APP、电脑或有线电视高清交互平台看到，患者健康数据如果出现异常状况，平台会自动报警，提高家庭医生对慢病患者的管理效率和管理质量。

“智慧家医”在医生工作站中植入人工智能临床辅助决策系统，系统中收录了最新的临床诊疗指南和专家共识，以指南知识库的支撑，根据医生记录的患者症状和体征，提示医生应重点问诊、查体的内容，提示鉴别诊断信息，有效避免误诊和漏诊的发生。同时强大的知识库还可以辅助医生为患者提供图文并茂的健康指导信息，更直观地进行健康教育。

“智慧家医”还充分发挥了资源协同作用，家庭医生服务团队是由家庭医生和社区护士共同组成的，医护协同发挥作用，医生主要负责制定个体化治疗和管理方案、关注患者病情变化，并及时将病情控制不良的患者转诊给相关医院专科医生；护士则主要负责患者的日常随访和健康教育工作，为患者提供饮食、运动等方面的指导。家医团队还可以协同医联体内的专科医生和居委会、志愿者等社会资源，共同做好居民健康长期维护和管理工作。

来源： 北京日报